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| Financial Management Work Group | Maturity Level : N/A | Ballot Status : Informative | Compartments : Encounter , Patient , Practitioner , RelatedPerson |
PreAuthorization with Orthodontic Treatment Plan (id = "100153")
<Claim xmlns="http://hl7.org/fhir"> <id value="100153"/><text> <status value="generated"/> <div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">A human-readable rendering of the Oral Health Claim</div> </text><identifier> <system value="http://happyvalley.com/claim"/> <value value="12355"/> </identifier> <status value="active"/> <type> <coding> <system value="http://hl7.org/fhir/ex-claimtype"/> <code value="oral"/> </coding> </type><use value="proposed"/> <patient> <reference value="Patient/1"/> </patient><created value="2015-03-16"/><insurer> <reference value="Organization/2"/> </insurer><organization> <reference value="Organization/1"/> </organization><priority> <coding> <code value="normal"/> </coding> </priority><fundsReserve> <coding> <code value="provider"/> </coding> </fundsReserve> <payee> <type> <coding> <code value="provider"/> </coding> </type> </payee><careTeam> <sequence value="1"/> <provider> <reference value="Practitioner/example"/> </provider> </careTeam> <diagnosis> <sequence 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Duration in Months --> <service> <coding> <system value="http://example.org/fhir/oralservicecodes"/> <code value="ORTHOMONTHS"/> </coding> </service> <quantity> <value value="24"/> </quantity> </detail> <detail> <sequence value="5"/> <!-- Periodic Payments --> <service> <coding> <system value="http://example.org/fhir/oralservicecodes"/> <code value="ORTHOPERIODIC"/> </coding> </service> <quantity> <value value="24"/> </quantity> <unitPrice> <value value="250.00"/> <system value="urn:iso:std:iso:4217"/> <code value="USD"/> </unitPrice> <net> <value value="250.00"/> <system value="urn:iso:std:iso:4217"/> <code value="USD"/> </net> </detail> </item><item> <sequence value="2"/> <careTeamLinkId value="1"/> <service> <coding> <system value="http://example.org/fhir/oralservicecodes"/> <code value="21211"/> </coding> </service> <servicedDate value="2014-08-16"/> <unitPrice> <value value="105.00"/> <system value="urn:iso:std:iso:4217"/> <code value="USD"/> </unitPrice> <net> <value 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Usage note: every effort has been made to ensure that the examples are correct and useful, but they are not a normative part of the specification.